품질 보증(QA) 및 이용도 관리(UM) 정책 및 절차

Bright HealthCare는 보험 가입자의 건강과 안전을 최우선으로 생각합니다. 메디케어 파트 D 플랜의 일환으로, Bright HealthCare는 파트 D 가입자에게 추가 비용 없이 QA 및 UM 프로그램을 제공합니다. 이 프로그램은 메디케어 파트 D가 보장하는 처방약을 안전하고 적절하게 사용할 수 있도록 하기 위해 고안되었습니다. 잠재적인 위험 및 기회를 식별하는 데 도움을 주어 고객님의 약물 치료 경험을 개선해주는 프로그램입니다.

품질 보증(QA)

이 프로그램은 처방전이 조제될 때마다 다음에 대해 검토합니다.

복용량: 복용하시는 약의 양을 확인하여 정해진 복용량 범위 내에서 복용하고 계시는지, 너무 많거나 너무 적지는 않은지 확인합니다.

성별/나이: 처방된 약이 가입자의 성별과 연령에 맞는지 확인합니다.

약의 적절한 이용: 약을 리필하고 새로 조제받는 시기를 살펴봅니다. 이는 보험 가입자들이 올바른 복용법에 따라 처방약을 복용하고 규제 및 비규제 약물에 대해 정해진 복용 지침을 따르도록 하기 위한 것입니다.

약물과 약물 / 약물과 질병 간 상호작용: 처방된 약과 보험 가입자의 건강 상태 사이에 존재할 수 있는 잠재적인 상호작용을 찾기 위해 약의 특성을 살펴봅니다.

중복 처방: 보험 가입자의 새로 처방된 약물이 이미 복용 중인 다른 처방 약물과 중복되지 않는지 확인하기 위해 각 가입자의 복용 내역을 검토합니다.

FDA 경고 사항: 약, 새로운 제형 및 약물 투여 방식(경구, 주사, 국소 투여 등)에 대한 유해 반응과 관련하여 FDA에서 발행한 경고 사항을 검토합니다. 또한 이러한 검토를 기반으로 보장 처방약 목록(보장되는 약 목록)을 재평가하고 개선해 나갑니다.

이 프로그램은 또한 청구 데이터를 주기적으로 검토합니다.

이용도 관리(UM)

이 프로그램은 세 부분으로 구성되어 있으며, 메디케어 파트 D 처방약의 안전하고 적절하며 비용 효율적인 사용을 장려하기 위해 고안되었습니다.

사전 승인(PA): Bright HealthCare는 가입자 또는 가입자의 담당 의사에게 특정 약에 대해 사전 승인을 받기를 요구할 수 있습니다. 즉, 처방전을 조제하기 전에 먼저 Bright HealthCare의 승인을 받아야 합니다. 승인을 받지 못할 경우 Bright HealthCare가 해당 약의 비용을 보장하지 않을 수 있습니다.

단계적 치료(ST): 경우에 따라 Bright HealthCare에서는 가입자의 질환을 치료하기 위한 특정 약을 보장해드리기 전에 먼저 해당 질환을 위한 다른 약을 시도해보기를 요구할 수 있습니다. 예를 들어, 약 A와 약 B가 모두 가입자의 질환을 치료하는 경우, Bright HealthCare는 가입자가 약 A를 먼저 시도하지 않는 한 약 B를 보장하지 않을 수도 있습니다. 이때 Bright HealthCare는 약 A가 가입자에게 효과가 없을 경우 약 B를 보장해드립니다.

수량 한도(QL): Bright HealthCare는 특정 약에 대해서 보장되는 약의 양을 제한합니다. 예를 들어 Bright HealthCare는 아토르바스타틴을 월간 최대 30정까지 보장하며, 이는 하루 1정에 해당하는 양입니다. 한도가 정해진 양보다 더 많이 복용해야 하는 경우에는 가입자의 의료 기관 측에서 예외를 신청하여 더 많은 양을 보장받을 수 있습니다.

위와 같은 프로그램들은 고객님의 처방약이 일으킬 수 있는 건강 및 안전에 관한 위험 요소를 식별하고 해결할 수 있도록 도우며, 메디케어 파트 D 플랜에서 최대한의 보험 급여를 수령하실 수 있도록 도와드립니다.

웹사이트 최근 수정일: 2022년 10월 14일

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