Bright HealthCare 메디케어 어드밴티지 처방약 전환 정책

Bright HealthCare는 보장 처방약 목록 변경으로 인해 처방약의 전환이 필요한 메디케어 어드밴티지 가입자 또는 Bright HealthCare에 처음 가입하신 가입자의 처방약 전환이 최대한 원활하게 이루어질 수 있도록 최선을 다합니다. 이를 위해 가입자가 복용 중인 모든 처방약에 대한 정책이 마련되어 있습니다.

Bright HealthCare의 목표는 새로운 혜택 연도마다 발생하는 변경 사항이 최대한 자연스럽게 적용되도록 하는 것입니다. Bright HealthCare의 전환 정책은 보험 가입자의 즉각적인 필요를 존중하며, 보장 처방약 목록에 포함된 다른 약으로 질환을 치료할 수 있는지 의료 기관과 협의하거나 예외를 요청하기 위해 필요한 시간을 드립니다.

어떤 경우에 임시 전환 공급을 받을 자격이 있나요?

보험 가입 후 첫 90일 동안 다음과 같은 경우에 해당되는 가입자에게는 약을 임시로 공급합니다.

  • 연례 가입 기간 이후 처방약 플랜에 가입한 신규 가입자
  • 다른 보장을 받다가 메디케어 가입 자격을 얻어 가입한 경우
  • 계약 연도 개시 후에 다른 플랜으로 변경한 가입자
  • 계약 연도 중에 부정적인 보장 처방약 목록 변경으로 영향을 받게 된 현 가입자
  • 장기 치료(LTC) 시설에 새로 입원하거나 퇴원하는 가입자 포함, 장기 치료 시설에 입소 중인 가입자

Bright HealthCare는 보장 처방약 목록에 없는 파트 D 의약품 및 보장 처방약 목록에 있지만 다음의 특별한 요구 사항을 충족해야 하는 파트 D 의약품의 임시 공급을 허용하는 시스템 기능을 갖추고 있습니다.

사전 승인(PA)- 보장을 받기 전에 사전에 승인을 받아야 하는 약입니다.

단계적 치료(ST)- 의료 기관 측에서 가입자의 질환을 치료하기 위해 다른 약품을 먼저 시도해본 후에만 보장 받을 수 있는 약입니다.

수량 한도(QL)- 일정 기간 동안 공급되는 양이 제한되는 약입니다. 의료 기관 측에서 가입자가 해당 약을 더 많이 복용해야 한다고 판단하는 경우, 가입자 또는 가입자의 의료 기관에서 예외 적용을 요청할 수 있습니다.

비 장기치료(LTC) 환경에서 전환

비 LTC 환경에서는, 보험 가입자가 가입한 플랜의 보장 발효일로부터 첫 90일 동안 언제든지 최소 30일분의 약을 임시로 1회 받을 수 있습니다.

LTC 환경에서 전환

LTC 환경에 해당되는 보험 가입자의 경우 전환 과정에 다음의 사항이 포함됩니다.

  • 보험 가입자가 가입한 플랜의 보장 발효일로부터 첫 90일 동안 언제든지 최소 31일분의 약을 임시로 1회 받을 수 있습니다.

  • 보험 가입자가 LTC 시설에 입원하거나 퇴원하는 경우, 예외 요청 또는 사전 승인 결정이 보류되는 동안에는 보장 처방약 목록에 없는 파트 D 약품을 31일 간 긴급 공급하며, 조기 리필 편집은 본래의 파트 D 혜택에 대한 적절하고 필요한 접근을 제한하는 용도로 사용되지 않습니다.

전환 기간 연장

Bright HealthCare는 예외 요청 또는 이의 제기가 최소 거래 기간 종료일까지 처리되지 않는 경우에 한하여, 보장 처방약 목록 내의 약으로의 적절한 전환 또는 예외 요청에 대해 내려진 결정에 의한 전환이 이루어지는 시점까지 전환 기간을 연장하여 가입자가 필요로 하는 파트 D 약을 받을 수 있는 절차를 제공합니다. 기간 연장 적용은 사례 별로 달라질 수 있습니다.

비용 분담

전환을 통해 받은 약에 대한 비용 분담은 Bright HealthCare가 승인한 보장 처방약 목록의 약물 군에 기반하여 정해집니다.

  • 보장 처방약 목록에 포함되지 않은 파트 D 의약품의 경우, '보장 처방약 목록 예외'를 통해 승인된 보장 목록외 의약품에 적용되는 것과 동일한 비용 분담이 적용됩니다.

  • 사전 승인이나 단계적 치료가 필요하거나 수량 한도가 있는 보장 처방약 목록 내의 약에는 임상 검토에서 승인을 받은 경우에 적용되는 것과 동일한 비용 분담이 적용됩니다.

저소득 보조금(LIS) 자격에 해당되는 가입자의 경우

전환 과정에서 제공되는 임시 의약품에 대한 비용 분담 군은 저소득 보조금(LIS) 자격이 있는 가입자의 법정 최대 기본부담금(co-pay)을 초과하지 않습니다.

보험 가입자 및 처방자 통지

임시 전환 조제에 대한 결정이 내려진 후 영업일 기준 3일 이내에 Bright HealthCare에서 서면 통지를 보내드립니다. 통지에는 다음 내용이 포함됩니다.

  • 보험 가입자가 받은 전환 공급의 일시성에 대한 설명

  • 이용 관리 요구 사항을 충족하고 Bright HealthCare의 보장 처방약 목록에 있는 적절한 치료 대안을 식별하기 위하여 Bright HealthCare 및 가입자의 의료 기관과 어떻게 협력해야 하는지에 대한 지침

  • 보장 처방약 목록에 대한 예외를 요청할 수 있는 가입자 권리에 대한 설명

  • 보장 처방약 목록에 대한 예외 요청 절차

웹사이트 최근 수정일: 2022년 10월 14일

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