Bright Health 보장 투명성

보험증서의 약관은 주 정부에서 적용할 수 있는 규정이나 법규의 영향을 받을 수 있습니다. 추가 사항은 보험증서에서 확인해 주세요.

이 페이지에서 안내하는 항목:

비협약 기관 책임 범위 및 잔액 청구. 가입자 보험금 청구 제출. 보험료 납입 유예 기간 및 지급 보류 중인 보험금 청구. 소급 적용 거부. 초과 납부 환급 방법. 의료적 필요성과 사전 승인 기간 및 가입자 책임 사항. 처방약 예외 기간 및 가입자 책임 사항. 보험 급여 명세(EOB). 보험 급여 조정.

비협약 기관에 대한 책임 범위 및 잔액 청구

긴급 의료 서비스 또는 협약 시설의 부속 의료 기관에서 제공하는 서비스를 제외하고 비협약 의료 기관을 이용할 경우 혜택을 받으실 수 없습니다. 비협약 기관 긴급 서비스에 대한 지불액은 가입한 플랜의 허용 금액에 따라 제한될 수 있습니다.

이 플랜은 Bright HealthCare 네트워크와 계약한 의료 기관에서 합리적인 접근성 및 제공 기준에 따라 Bright HealthCare 가입자의 건강상의 문제를 해결하지 못해 Bright HealthCare에서 사전 승인한 경우가 아닌 이상 비협약 의료 기관에서 제공하는 비긴급 서비스를 보장하지 않습니다.

또한 가입자가 플랜의 허용 금액과 의료 기관에서 청구한 금액 간의 차액에 대해 지불해야 할 수 있습니다. 이를 잔액 청구라고 합니다. 잔액 청구는 비협약 의료 기관의 청구액과 가입한 플랜의 서비스에 대한 허용 금액 간에 발생하는 차액입니다.

예를 들어, 비협약 의료 기관의 청구액이 $150이고 Bright HealthCare의 허용 금액이 $100인 경우, 해당 의료 기관에서 차액 $50에 대해 가입자에게 청구를 할 수 있습니다.

참여 의료 기관은 청구액과 Bright HealthCare의 협의 금액 간에 발생하는 차액에 대해 청구하지 않을 수도 있습니다.

비협약 시설에서 제공받은 긴급 서비스에 대해서는 잔액 청구가 면제될 수도 있습니다.

적용 가능한 주 정부 법에 따라 제약이 달라질 수 있으니 자세한 정보는 보험 증권을 참고해 주세요.

가입자 보험금 청구서 제출

보험금 청구 양식 요청 또는 청구 통지가 Bright HealthCare로 접수되면 청구인 또는 보험 가입자가 작성해야 하는 청구서 양식이 제공됩니다. 청구인의 플랜으로 보험금 청구 통지 또는 청구 요청이 접수된 후 15일 이내에 이러한 청구 양식을 받지 못하는 경우, 청구인은 손해 견적서 요건을 충족한 것으로 간주됩니다. 해외 청구의 경우 지급금을 받기 위해 플랜에 제출하기 전에 반드시 미화로 변경해 제출해야 합니다.

비협약 또는 비참여 의료 기관에서 제공받은 의료 서비스 중 보장되는 서비스에 대한 보험금 청구는 반드시 서비스 일자로부터 1년(365일) 이내에 제출되어야 합니다. 의료 기관에서 가입자 대신 청구를 접수하지 않는 경우 가입자에게 마감 기한 내에 해당 청구를 접수해야 할 의무가 있습니다. 마감 기간 이후에 제출된 청구는 보험 급여 지급 또는 환급을 받을 수 없습니다. Bright HealthCare에서 추가 정보가 필요하여 다시 청구를 가입자에게 돌려보낸 경우 추가 정보 요청을 받은 일자부터 90일 이내에 요청한 정보와 함께 다시 제출해야 합니다.

보험금 청구 시 필요한 정보

가입자가 Bright HealthCare에 보험 급여 지급을 요청할 때 반드시 다음의 정보를 모두 함께 제공해야 합니다.

• 서비스를 받은 날짜

• 부상 날짜 또는 아프기 시작한 날짜

• 의사가 제공하는 ICD-10 진단 코드

• 가입자 ID 카드에 나온 ID 번호

• 각 요금별 의료 행위 코드(Current Procedural Terminology, CPT)가 포함된 담당 의사가 제공하는 항목별 청구서

• 의뢰/요청 의사의 이름 및 주소

• 서비스를 제공한 의료기관의 이름, 주소, 세금 ID, NPI 번호

• 환자의 이름 및 생년월일

• 가입자가 다른 건강 보험 플랜 또는 프로그램의 보장에 가입되어 있는지에 대한 여부를 명시한 문서. 가입자가 다른 보장에 가입되어 있는 경우, 다른 보험사(한 곳 이상일 경우 모두 명시)와 가입자 ID 번호를 반드시 제공해야 합니다.

• 보험계약자의 이름과 주소

노스캐롤라이나:

비협약 또는 비참여 의료 기관에서 제공하는 보장되는 의료 서비스에 대한 보험금 청구는 해당 의료 서비스 기관에서 환자에게 치료를 제공한 날부터 180일 이내에, 그리고 의료 서비스 기관에서 청구를 하는 경우에는 시설에서 퇴원한 날부터 180일 이내에 Bright HealthCare에 제출되어야 합니다. 정해진 기간 내에 청구하지 못한 경우라도 청구인이 해당 기간 내에 청구할 수 없는 합리적인 이유가 있었다면 해당 청구가 무효화되지 않으며 지급액 또한 줄지 않습니다. 단, 청구가 합리적으로 가능한 한 빨리 제출되었으며 피보험자의 법적 능력이 없는 경우를 제외하고는 어떠한 경우에도 청구 제출이 요구된 시점으로부터 1년이 경과하지 않은 경우에 한합니다.

청구서는 아래의 주소로 제출하시면 됩니다.

Bright Health Insurance Company
사서함 16275
Reading, PA 19612

여기서 Bright HealthCare 보험 가입자 청구 양식을 다운로드하세요.

여기서 Bright HealthCare의 상용 처방약 환급 청구 양식을 다운로드하세요.

보험료 납입 유예 기간 및 지급 보류 중인 보험금 청구

보험료 납입 유예 기간이란 무엇인가요?

보험료 납입 유예 기간은 가입자의 월 보험료 납부일이 지난 후부터 바로 시작되는 일정 기간입니다. Bright HealthCare는 유예 기간의 첫 달 동안은 가입자에게 제공된 서비스에 대해 적절하게 청구된 건에 대해 보험금을 지급합니다. 유예 기간의 두 번째 달과 세 번째 달에는 가입자에게 제공된 서비스에 대한 청구 건의 지급이 보류될 수 있습니다. 유예 기간 동안 보험료를 납입하는 경우 보장은 그대로 유지됩니다. 유예 기간 동안 보험료를 납입하지 않는 경우 보장이 철회됩니다.

연방 정부 보험료 보조금을 받는 개인의 경우 미납된 보험료 납부에 대해 3개월의 유예 기간이 허용됩니다. 유예 기간 동안 미납된 보험료를 전액 납부하지 않는 경우 해당 유예 기간이 시작된 첫 달의 마지막 날에 보장이 중단됩니다. 보조금을 받지 않는 보험 가입자의 경우 미납된 보험료 납부에 대해 31일의 유예 기간이 허용됩니다. 유예 기간 동안 미납된 보험료를 전액 납부하지 않는 경우 가입자가 납입한 보험료에 해당하는 기간의 마지막 날에 보장이 중단됩니다. 미납으로 보험이 취소되기 전에 가입자에게 미납 안내서가 제공됩니다. 보장 중단일 그리고 중단 이후에 받은 서비스에 대해서는 보험금이 지급되지 않습니다.

지급 보류 중인 보험금 청구는 무엇인가요?

지급 보류 중인 청구는 "중단" 또는 "보류" 상태로 남아있는 보험금 청구를 의미합니다. 즉, 해당 청구 건은 특정 조치가 취해지기 전까지는 지급되지 않거나 거부됨을 의미합니다.

소급 적용 거부

소급 적용 거부는 이미 지급된 청구의 번복을 의미하며 이러한 경우 가입자가 비용을 내게 됩니다. 청구는 소급되어 거부될 수 있으며, 가입자가 의료 기관으로부터 서비스를 받은 후에도 거부될 수 있습니다. 소급 적용 거부를 방지하려면 가능한 한 다음 사항을 지켜주세요.

  • 월 보험료를 늦지 않게 납부해 주세요.
  • 서비스를 제공받을 때 본인의 ID 카드를 보여주세요. 의료 기관에서 갖고 있는 가입자의 보험 정보가 최신 정보인지 확인해 주세요.
  • 플랜에서 요구하는 경우 협약 의료 기관을 이용하세요.
  • 플랜에서 요구하는 경우 사전 승인을 받으세요.

청구가 소급되어 거부된 경우 취할 수 있는 조치:

  • 보험 증권에서 이의 제기하는 방법에 관한 정보를 찾으실 수 있습니다.

초과 납부에 대한 환급

보험료를 너무 많이 냈을 때 어떻게 환불 받을 수 있나요?

보험료를 너무 많이 낸 경우 환불을 받을 수 있습니다. 보험료를 너무 많이 납부한 경우 저희가 도와드리겠습니다. ID 카드 뒤에 있는 번호로 전화를 걸어 보험료 납부와 환불 가능 여부에 대해 문의해 주세요.

의료적 필요성과 사전 승인 기간 및 가입자의 책임 사항

가입자의 플랜에서 보장하는 일부 치료의 경우 실제로 의료 서비스를 받기 전에 사전 승인 및 의료적 필요성에 대한 검토가 필요할 수 있습니다. 의료적 필요성은 증거에 기초한 치료 임상 기준에 따라 합리적이고, 필요하며, 적절한 치료를 표현할 때 쓰는 단어입니다.

사전 승인은 가입자가 의료 서비스를 받기 전에 해당 의료 서비스 요청에 대한 의료적 필요성과 네트워크 연계에 대해 검토하는 과정입니다.

사전 승인 획득의 책임은 누구에게 있나요?

네트워크 내의 의사/의료 기관에서 치료를 받는 경우 해당 네트워크 의사/의료 기관이 이러한 서비스를 가입자에게 제공하기 전에 사전 승인을 받아야 할 책임이 있습니다. 의사/의료 기관이 사전 승인을 받지 못하고 해당 치료 서비스가 거부되는 경우, 의사/의료 기관은 가입자에게 잔액 청구를 할 수 없습니다.

서비스 지역 외에서 치료를 받거나 네트워크에 소속되지 않은 의사/의료 기관에게 치료를 받는 경우 사전 승인 획득의 책임은 가입자에게 있습니다. 서비스에 관련된 정보는 네트워크에 소속되지 않은 해당 의사/의료 기관 또는 가입자가 제공할 수 있습니다.

사전 승인을 받지 못할 경우 고객이 비용 전액을 지불해야 할 수도 있습니다. 사전 승인을 위한 전화번호는 가입 후 받는 보험증에 포함되어 있습니다. 가입 후 받게 되는 구체적인 보장 정보를 참조하세요.

사전 승인 기간

사전 승인 검토 과정에서 Bright HealthCare가 관련 정보를 모두 평가하고 보장 여부를 판단하기 위해서는 승인을 요청한 의사의 전면적인 협조가 요구됩니다. Bright HealthCare에서는 사전 승인 요청과 의사의 의견서를 받은 날로부터 15일 이내에 승인 여부를 결정해야 합니다. 15일의 승인 결정 기간을 기다리는 것이 가입자의 건강에 심각한 해를 입힐 수 있을 것으로 가입자 또는 담당 의사가 판단하는 경우 가입자는 예외적인 신속 처리를 요청할 수 있습니다. 신속 처리 요청이 받아들여지면 담당 의사의 지지 의견서가 Bright HealthCare에 제공된 시점으로부터 72시간 이내에 승인 결정을 알려드립니다.

처방약 예외 기간 및 가입자의 책임 사항

보험 가입자에게 가입한 플랜의 보장 처방약 목록(약 목록)에 없는 약이 필요한 경우가 종종 있습니다. 특정한 상황, 긴급 상황, 특별한 경우에는 이러한 예외가 허가될 수 있습니다.

예외 사항이나 보장 처방약 목록 외 약 요청은 보장 처방약 목록 예외 항목 검토 과정을 통해 Bright HealthCare에서 우선 검토됩니다. 가입자의 처방자 또는 의사와 약국 직원은 Bright HealthCare에서 예외 항목 요청을 검토할 수 있도록 특정 정보를 제공해야 합니다. 처방자 또는 약국 직원은 보장 결정 요청서를" Bright HealthCare에 팩스로 보내서 요청서를 제출할 수 있습니다.

해당 약이 거부되는 경우 가입자는 서면으로 이의 제기 절차에 대해 안내를 받게 됩니다. 또한 가입자의 보장 정책 증서에서 처방약 외 예외 사항에 대한 절차에 대한 정보를 확인하실 수 있습니다.

위급한 상황으로 인해 신속 검토를 요청하는 경우 요청서에서 "신속/긴급" 칸을 선택해 주세요.

플랜이 가입자의 약을 보장하지 않거나, 제약이 있거나, 효과가 없을 것으로 생각되는 약에 대한 보장으로만 제한되어 있는 경우, 다음 중 하나의 조치를 취할 수 있습니다.

  • 보장되는 다른 약 중에 효과가 있을 것을 판단되는 약이 있는지 의료 서비스 기관에 문의하세요.
  • 플랜에서 '예외적으로' 특정 약을 보장하거나 약에 대한 제약 및 제한을 없애도록 가입자의 의료 서비스 기관에서 요청할 수 있습니다.

예외 사항의 예시는 다음과 같습니다.

  • 일반적으로 보장되는 약이 가입자에게 유해한 반응을 일으킬 때
  • 일반적으로 보장되는 약이 유해한 반응을 일으킬 것으로 생각되는 이유가 있는 경우
  • 가입자가 이용한 적격한 의료 서비스 기관에서 처방한 약이 일반적으로 보장되는 약보다 가입자에게 효과가 더 있는 경우

브랜드 약에 대한 예외 사항은 더 저렴한 가격의 상응하는 대안이 없는 경우에 승인될 수 있습니다. 더 저렴한 가격의 상응하는 브랜드 약, 제네릭 약, 바이오의약품 복제약이 선호하는 약이 되는 경우 해당 선호 약만 보장됩니다.

Bright HealthCare의 약학 및 치료학 위원회에서 결함이 있는 것으로 판단하는 약은 보장 처방약 목록 예외 항목에서 제외됩니다.

시장에 새롭게 출시되어 Bright HealthCare의 약학 및 치료학 위원회의 검토를 거치지 않은 약은 해당 위원회에서 안전성, 효과, 고유성을 검토할 때까지 보장 처방약 목록 예외 항목의 검토 과정, 보장에서 제외됩니다.

이러한 약은 보장되는 약과 같은 등급이어야 합니다. 가입한 플랜의 보장 처방약 목록에 포함되지 않는 약에 대한 처방약 예외 항목 검토 과정에 대한 자세한 사항은 가입자의 ID 카드에 적힌 의약 고객 서비스 센터 번호로 문의해 주세요.

일반적인 예외 항목 요청의 경우, Bright HealthCare에서는 예외 항목 요청을 받고 72시간 이내에 결정을 내려 가입자와 처방한 의사에게 통보해야 합니다. 일반적인 예외 항목 요청이 승인되면 Bright HealthCare는 처방 기간(리필 포함) 동안의 해당하는 보장 처방약 목록 외 약에 대한 보장을 제공해야 합니다.

예외 항목 신속 처리 요청은 위급한 상황에서 사용할 수 있으며 여기서 위급한 상황이란 요청을 하는 사람이 생명, 건강, 최대 신체 기능을 회복할 수 있는 기량을 심각하게 위태롭게 만드는 건강 질환을 겪는 경우, 또는 보장 처방약 목록 외 약을 사용한 치료 과정을 현재 받고 있는 사람의 경우를 의미합니다.

예외 항목 신속 처리 요청의 경우, Bright HealthCare에서는 예외 항목 요청을 받고 24시간 이내에 결정을 내려 가입자와 처방한 의사에게 통보해야 합니다.

예외 항목이 승인되면 Bright HealthCare에서는 허가 기간이 만료될 때까지 보장을 제공합니다.

보장 처방약 목록 외 약에 대한 보장 요청 거부가 올바르지 않다고 느끼는 경우 가입자는 편향되지 않는 제3의 검토자 즉, 독립 검토 기구(Independent Review Organization, IRO)에서 제공하는 외부 검토를 위해 해당 케이스 제출을 Bright HealthCare에 요청할 수 있습니다. Bright HealthCare는 IRO의 결정을 따라야 합니다. IRO의 검토는 보험 가입자, 보험 가입자의 대리인 또는 처방한 의사가 우편, 전화, 팩스를 통해 외부 검토를 요청할 수 있습니다. 외부 검토 요청 방법은 보험증서에서 확인하실 수 있으며, 또는 ID 카드에 나온 전화번호로 Bright HealthCare에 문의하거나 brighthealthcare.com/member에서 보험 가입자 허브에 로그인하시면 확인하실 수 있습니다.

거부된 의료적 요청에 대한 일반적인 예외 검토의 경우 검토 기간은 요청이 접수된 시점부터 72시간입니다.

거부된 요청에 대한 예외 검토 신속 처리 요청의 경우 검토 기간은 요청이 접수된 시점부터 24시간입니다. 위급한 상황으로 인한 검토 신속 처리를 요청하려면 요청서에서 "신속 검토 요청" 옵션을 선택해 주세요.

가입한 플랜의 보장 처방약 목록에 포함되지 않는 약에 대한 처방약 예외 항목 검토 과정에 대한 자세한 사항은 가입자의 ID 카드에 적힌 의약 고객 서비스 센터 번호로 문의해 주세요.

보험 급여 명세(EOB)

보험 급여 명세(EOB)는 가입자 대신에 지불한 의학 치료 및/또는 서비스가 무엇인지, 발행자의 지급액, 정책 약관에 따른 가입자의 재정적 책임에 대해 설명하기 위해 가입자에게 발행자가 보내는 명세서입니다.

Bright HealthCare에서 청구 건에 대해 지급했는지 가입자가 어떻게 알 수 있나요?

가입자가 치료를 받은 후에 해당 의사 진료실에서 지급 청구서를 제출합니다. 가입자의 의사가 가입자를 대신해 청구하지 않는 경우 가입자가 직접 ID 카드에 있는 주소로 작성을 마친 보험금 청구서와 항목별 요금 청구서를 보내야 합니다.

해당 청구가 처리된 후 Bright HealthCare에서는 보험 급여 명세(EOB)를 가입자에게 제공합니다. 이 명세서를 보내 요금이 지급된 의학 치료 및/또한 서비스가 무엇인지 가입자에게 설명합니다. 명세서에는 지급액과 지급 대상을 비롯해 지급된 청구 건에 대해 안내됩니다. 명세서는 간단하고 명료해서 제출된 청구가 무엇인지, 어떤 부분에 대해 지급이 되었으며 가입자는 얼마를 내야하는지 확인할 수 있습니다. 보험 급여 명세(EOB)는 www.brighthealthcare.com에서 온라인으로 확인하실 수 있습니다.

보험 급여 조정(Coordination of benefits)

참고: 보험 급여 조정은 노스캐롤라이나 주의 Bright Health에서 판매한 개별 플랜에는 허용되지 않습니다. 다음 내용은 Bright Health 노스캐롤라이나에서 판매한 플랜에는 적용되지 않습니다.

보험 급여 조정은 언제 적용되나요?

이 보험 급여 조정(Coordination of benefits, COB) 조항은 보장받는 사람이 한 개 이상의 플랜으로 의료 서비스를 보장받을 때 적용됩니다.

보험 급여 조정의 중요한 부분은 보험 급여를 제공하는 플랜의 순서를 결정하는 것입니다. 보험 급여를 가장 먼저 제공하는 플랜을 1차 플랜이라고 합니다. 1차 플랜은 다른 플랜이 없는 것과 마찬가지로 전체 보험 급여를 제공합니다. 그 외 플랜들은 2차 플랜이 됩니다. 보험 급여 조정에 대한 자세한 사항은 보험증서에 나와있습니다.

다른 보험 보장 - Bright HealthCare의 다른 플랜에 함께 가입한 경우

Bright HealthCare의 적격한 건강 보험 플랜을 하나 이상 가입해 보장 받는 경우, 보험 급여는 하나의 플랜에서만 지급됩니다. 가입자는 보장받고자 하는 플랜을 선택할 수 있습니다. 다른 플랜에 낸 보험료는 Bright HealthCare에서 환불해 드립니다. 가입자가 취소하기로 결정한 플랜으로 지급된 청구 건에 대해서는 해당 보험료 환불 시에 지급된 청구 금액을 공제한 후에 환불됩니다.