메디케어 파트 D 보장 결정 및 불만 사항 (이의 제기 및 불만)

보장 결정 및 예외 사항

이 섹션에서는 Bright HealthCare 메디케어 어드밴티지 플랜에서 보장 결정을 요청할 수 있는 고객님의 권리를 어떻게 행사할 수 있는지 설명합니다. 보장 결정은 다음과 관련하여 파트 D 플랜 스폰서가 내리는 결정입니다.

  1. 보장될 수 있다고 생각되는 처방약의 수령 또는 지불
  2. 약물 군 및 보장 처방약 목록 예외 요청
  3. Bright HealthCare에서 가입자에게 파트 D 처방약 비용을 지불하도록 요구했으나 가입자는 그 금액에 동의하지 않음
  4. 요청된 약의 양(또는 복용량)에 대한 제한이 있으나 가입자는 해당 요건 또는 용량 제한에 동의하지 않음
  5. Bright HealthCare가 요청한 약품에 대한 비용을 지불하기 전에 가입자가 다른 약을 우선 시도해야 한다는 요구 사항에 동의하지 않음
  6. 사전 승인 또는 기타 활용 관리 요건의 충족 여부 결정

가까운 약국을 찾으시려면 여기를 클릭하세요." 복용 중인 처방약이 플랜에 포함되는지 알아보려면 여기를 클릭하세요.

이 Q&A가 파트 D 보장 결정에 대한 의문점을 해소하는 데 도움이 되길 바랍니다. Q&A에서 다뤄지지 않은 내용에 관해 질문이 있는 경우 언제든지 전화주세요(1-833-726-0667 TTY: 711, 연중무휴).

가입자 및 가입자의 처방자 또는 대리인이 요청을 뒷받침할 수 있는 추가 정보와 함께 서면으로 Bright HealthCare에 제출하여 일반 또는 신속 보장 결정을 요청할 수 있습니다.

보장 결정 요청 양식을" 다운로드받으시거나 온라인으로" 작성해주세요.

MedImpact(1-833-726-0667 TTY: 711)로 전화하여 구두로 보장 결정을 요청하거나 작성된 양식을 다음 주소로 보내실 수 있습니다.

MedImpact Healthcare Systems, Inc.
10181 Scripps Gateway Court
San Diego, CA 92131
팩스# 1-858-790-7100

누군가를 대리인으로 지정하시려면 대리인 지정 방법 섹션에서" 추가 정보를 참조해주세요. 가입자가 이미 비용을 지불한 처방약의 지불과 관련한 보장 결정 요청인 경우를 제외하고는 가입자의 처방 의사가 가입자의 대리인이 될 필요는 없습니다.

예외 사항과 관련되지 않은 보험 급여에 대한 대부분의 사전 서비스 요청의 경우, Bright HealthCare는 72시간(일반 요청) 또는 24시간(신속 요청) 내로 응답합니다. 결정은 전화 통화를 통해 구두로 전달된 뒤 달력일 기준 3일 이내에 서면으로 후속 통지됩니다.

예외 사항과 관련된 사전 서비스 요청의 경우, Bright HealthCare는 가입자의 처방 의사가 작성한 지지 의견서를 받은 시점으로부터 72시간(일반 요청) 또는 24시간(신속 요청) 내로 요청에 응답합니다.

이미 지불한 처방전의 지불에 관한 요청의 경우, Bright HealthCare는 요청을 받은 후 14일 이내에 응답합니다.

Bright HealthCare에서 가입자의 보장 결정 요청을 거부한 경우, 해당 요청이 Bright HealthCare에서 승인되지 않은 이유를 설명하는 안내문(비승인 Part D 보장 결정 결정이라고도 함)을 받게 됩니다. 해당 안내문에는 메디케어 파트 D 재결정 요청을 제출하는 방법에 대한 정보가 포함되어 있습니다(아래 정보 참조).

재결정(이의 제기)

이 섹션에서는 Bright HealthCare 메디케어 어드밴티지 플랜의 메디케어 파트 D 보험 급여에서 가입자가 이의 제기 권리를 행사할 수 있는 방법에 대해 설명합니다. Bright HealthCare는 의료 관련 문제들이 개인적이고 복잡할 수 있다는 것을 잘 알고 있습니다. 그래서 가입자의 이해를 돕기 위해 메디케어 파트 D 재결정 Q&A를 마련했습니다. Q&A에서 다루지 않은 내용에 관해 질문이 있으신 경우 언제든지 전화주세요(1-833-726-0667 TTY: 711, 연중무휴)

비승인 파트 D 보장 결정을 받으신 경우, 보장 결정 통지서나 이 페이지에 안내된 지침에 따라 재결정(이의 제기)을 요청하실 수 있습니다. 가입자에게 재정적 책임이 있는 것으로 결정되었으나 Bright Health에서 청구를 올바르게 처리하지 않았다고 생각하는 경우 또는 Bright Health가 특정 항목 또는 서비스를 보장하지 않을 것이라는 통지를 받지 못한 경우 등 모든 부정적인 보장 결정에 대하여 재결정 요청을 하실 수 있습니다.

재결정 요청은 일반적으로 달력일 기준 7일 이내에 해결됩니다.

Bright HealthCare는 모든 Part D 재결정 요청을 가능한 한 빠르고 정확하게 해결하기 위해 최선을 다하고 있으며, 대부분의 경우 7일 이내에 응답해드립니다.

사전 서비스 요청의 경우, 답변을 기다리는 대기 시간이 가입자의 생명, 사지 또는 사지의 기능을 심각하게 위험에 빠뜨릴 수 있는 경우에는 신속한 재결정을 요청하실 수 있습니다. 신속한 재결정 요청은 72시간 이내에 처리됩니다.

모든 이의 제기 요청은 비승인 파트 D 보장 결정 통지로부터 60일 이내에 이루어져야 합니다. 60일이 지나서 요청을 제출하는 경우, 기간 내에 제출할 수 없었던 이유를 함께 작성하여 제출해주세요.

가입자 및 가입자의 처방 의사를 포함하여 가입자를 돕기 위해 지정된 모든 사람이 이의 제기를 할 수 있습니다. 파트 D 재결정 요청을 제출하는 데 도움을 받기 위해 처방 의사가 아닌 다른 사람을 지정하고 싶으신 경우 대리인 지정 방법 섹션에서" 추가 정보를 참조해주세요.

아래의 양식과 재결정 요청을 뒷받침할 수 있는 추가 정보를 함께 팩스 또는 우편으로 보내주세요.

이곳에서 처방약 거부 재결정 요청 양식"을 다운로드하세요.

우편 주소: MedImpact Healthcare Systems, Inc.
Attention: Appeals and Grievances
10181 Scripps Gateway Court
San Diego, CA 92131
팩스# 1-858-790-6060

재결정 요청은 위에 안내된 기한 내에 Bright Health 전담 파트 D 이의 제기 및 불만 처리 직원이 검토합니다. Bright Health의 결정이 번복되거나 유지되는지 여부에 관계없이 가입자께 서면으로 결정 내용 사본을 보내드립니다.

해당 통지를 받은 경우, 기존의 거부 결정이 옳다고 판단했다는 의미입니다. 거부를 유지하겠다는 결정을 내릴 때마다 당사는 자동적으로 독립 검토 기관(IRE)에 재검토 결정 내용(필요한 의료 기록, 계약, 기준 등과 함께)을 전달하여 검토에 관한 확인을 받아야 합니다. IRE는 Bright HealthCare가 아닌 메디케어를 위해 일하는 기관이며, 당사의 검토 내용을 철저하게 검토하게 됩니다. IRE에서 Bright HealthCare의 결정에 동의하게 되면 해당 결정 내용과 이의 제기 권리가 포함된 안내문을 가입자께 보내드립니다. IRE가 가입자의 의견에 동의하는 경우에는 Bright HealthCare가 그 결정에 따라 사전 서비스 요청 또는 청구를 재처리할 것입니다.

메디케어 파트 D 불만 사항

불만은 보장 결정에 대한 플랜의 거부 및 이의 제기와 관련된 불만을 제외한 모든 불만 사항을 의미합니다. 고객님이 받은 의료 서비스와 관련하여 불만 사항이 있는 경우 여기를 클릭하여 파트 C 불만 제기 방법에 대한 자세한 정보를 확인하세요. 진료의 품질, 대기 시간 또는 보험 가입자 서비스 등 처방약 보장과 관련된 서비스에 대해 불만이 있으신 경우, 가입자 또는 가입자의 대리인이 1-833-726-0667 TTY: 711로 전화하여 처방약에 관해 상담하실 수 있습니다.

Bright Health는 먼저 전화를 통해 불만 사항을 해결하기 위해 노력할 것입니다. 전화로 불만 사항을 해결할 수 없는 경우 서면으로 불만 사항을 접수하실 수 있습니다.

의료 기관에서 제공한 치료에 관한 불만인 경우(치료 품질 불만), 혹은 기타 불만 사항의 경우에도 1-833-726-0667 TTY: 711로 전화해 프로세스를 시작하실 수 있습니다.

이의 제기 및 불만 부서에 우편으로 보내주셔도 좋습니다.

MedImpact Healthcare Systems, Inc.
Attention: Appeals and Grievances
10181 Scripps Gateway Court
San Diego, CA 92131
팩스# 1-858-790-6060

불만은 일반적으로 Bright Health에서 불만 사항을 접수한 날로부터 달력일 기준 30일 이내에 해결됩니다.

보장 결정 또는 재결정이 진행 중인 상황에서 해당 요청의 접수 및 처리 과정에 대해 불만을 제기하실 수 있습니다. 이러한 유형의 불만은 일반 불만으로 분류됩니다.

당사의 검토 시간 연장에 동의하지 않는 것에 관한 불만인 경우, 이러한 불만은 빠른 불만으로 분류됩니다. 빠른 불만 처리에 따라 불만 사항을 접수한 후 24시간 이내에 응답해드릴 것입니다.

Bright HealthCare는 가입자의 모든 불만 사항을 가능한 한 신속하고 정확하게 해결하기 위해 최선을 다하고 있으며, 대부분의 경우 30일 이내에 응답해드립니다.

전화 혹은 서면으로 보험 가입자 서비스 팀에 즉시 연락해주셔야 합니다. 불만을 제기하려는 문제가 발생한 시점으로부터 달력일 기준 60일 이내에 불만을 제기하셔야 합니다.

가입자 및 가입자가 도움을 받고자 지정한 누구나 불만을 접수할 수 있습니다. 다른 사람을 지정하여 서면으로 불만 접수 관련 도움을 받으시려면 대리인 지정 방법 섹션의 추가 정보를 참조해 주세요. 지정된 대리인의 정보를 불만 접수 서면에 포함하셔야 합니다.

이의 제기, 불만 및 플랜에 따른 예외 사항과 관련된 Bright HealthCare의 특정 운영 사항에 대한 종합 보고서를 요청할 수 있습니다. 해당 보고서에는 PHI(보호된 건강 정보)가 포함되지 않으며 직전 보고 기간에 해당하는 보고서입니다. 보고서를 요청하려면 보험 가입자 ID 카드 뒷면에 안내된 보험 가입자 서비스 팀으로 전화해주세요.

Bright HealthCare 메디케어 어드밴티지 플랜에 대한 불만이나 우려 사항에 관해 메디케어에 직접 연락하시고 싶으신 경우에는 메디케어의 불만 제기 양식을 이용해주세요.

웹사이트 마지막 업데이트: 2022년 4월 25일

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