조직적 결정, 이의 제기 및 불만

보장 결정, 이의 제기 및 불만 사항을 처리하기 위한 절차가 마련되어 있습니다. 보장이나 치료에 관한 우려 사항이 있는 경우 지체 없이 문의해 주세요.

보장 결정 진행과정

가입자는 Bright Health 메디케어 어드밴티지 플랜을 사용할 때 보장되어야 한다고 생각하는 항목이나 서비스를 보장해 달라고 요청할 권리가 있습니다. 이것을 '조직적 결정' 또는 '보장 결정'이라고 합니다. 사전 승인 요청(사전 서비스 요청이라고도 함)을 제출하여 진행과정을 시작할 수 있습니다.

조직적 결정은 혜택, 보장, 활용 가능한 임상 데이터를 검토한 후 가입자 또는 가입자의 의료 기관에서 요청한 의료 서비스에 대한 지불을 승인하기 위해 Bright Health가 내리는 결정입니다.

특정 의료 서비스를 받기 전에 Bright HealthCare에 보장 결정을 내리도록 요청할 수 있습니다. 예를 들어, 특정 의료 서비스의 보장 여부를 가입자의 의료 기관에서 확실하게 확인하고 싶어하거나 또는 의료 기관에서 가입자가 필요하다고 생각하는 치료 서비스를 거부하는 경우 보장 결정 요청을 제출할 수 있습니다.

가입자나 가입자의 대리인 또는 의료 기관은 사전 승인 요청서를 팩스로 보내거나 전화, 서면을 통해 보장 결정을 요청할 수 있습니다.

Bright Health 보험 가입자 서비스 팀: 844-221-7736 TTY: 711

  • 입원환자 팩스: 888-972-5113
  • 외래환자 팩스: 888-972-5114
  • 행동 건강 관련 팩스: 888-972-5177

우편 주소: 10008 N Dale Mabry Highway Tampa, FL 33618

모든 사전 승인 양식 보기

특정 항목 또는 서비스가 보장되는지 여부를 확인하고 싶을 경우, 가입자의 의료 기관에서 사전 승인을 요청해 서비스 지불 여부를 확인해야 합니다. 가입자의 의료 기관은 승인을 이행하지 않아 보장받지 못한 서비스에 대해 가입자에게 청구해서는 안 됩니다.

Bright Health에서 내린 보장 결정에 동의하지 않는 경우 가입자는 다음 섹션에 설명된 이의 제기 진행 과정을 통해 이의 제기 및/또는 불만을 제기할 수 있습니다.

메디케어 파트 C 불만 사항 (이의 제기 및 불만)

Bright Health 메디케어 어드밴티지 플랜에 따라 가입자는 '이의 제기'와 '불만'의 두 가지 유형으로 불만 사항을 제기할 수 있습니다.

  • 이의 제기는 Bright HealthCare가 내린 보장 결정에 대한 검토와 변경을 요청하는 공식적인 절차입니다. 불리한 결정이 내려진 경우 Bright HealthCare는 가입자에게 해당 요청을 거부한 이유 및 이의 제기 절차를 진행하는 방법을 설명하는 안내문을 보내드립니다. 이의 제기 절차의 첫 번째 단계는 '메디케어 파트 C 재검토'입니다.

  • 불만은 의료 플랜, 고객 관리, 의료 기관, 치료 시설의 모든 측면에 대한 불만족을 Bright HealthCare에 알리는 공식적인 절차입니다. 이의 제기로 분류되어야 하는 청구 또는 서비스 거부 등은 불만에 포함되지 않습니다.

메디케어 파트 C 재검토(이의 제기)

Bright Health는 의료 보험이 개인적이고 복잡할 수 있음을 잘 알고 있습니다. 그래서 고객님의 스트레스를 덜어드리기 위해 아래에 Q&A를 마련했습니다. Q&A에서 다루지 않은 문제에 관해 질문이 있으시면 언제든지 보험 가입자 서비스 팀844-221-7736TTY: 711 월요일~금요일, 8am~8pm, 현지 시간)으로 전화해주세요.

재검토 요청을 뒷받침할 수 있는 추가 정보와 함께 이의 제기 양식을" 팩스 또는 우편으로 Bright Health로 보내주세요.

팩스 번호: 1-800-894-7742

우편 주소:

Bright Health Medicare Advantage – Appeals & Grievances

PO Box 853943

Richardson, TX 75085-3943

불만족스러운 의료 결정을 받은 경우 결정 내용과 함께 제공된 지침에 따라 재검토(이의 제기)를 요청할 수 있습니다. 사전 서비스 요청에 대한 불리한 결정, 청구의 전체 또는 일부에 대해 가입자에게 재정적으로 책임이 부여되었으나 가입자는 청구가 올바르게 처리되지 않았다고 생각되는 청구 결정, 혹은 당사가 보장하지 않을 것이라는 통지를 받지 못한 청구 결정 건 등에 대해 재검토를 요청할 수 있습니다.

재검토는 일반적으로 사전 서비스 요청의 경우 달력일 기준 30일 이내에, 청구 재검토의 경우 달력일 기준 60일 이내에 해결됩니다.

Bright Health는 모든 재검토 요청을 최대한 빠르고 정확하게 해결하기 위해 최선을 다하고 있습니다. 대부분 응답 시간은 30일 또는 60일보다 빠른 편입니다. 사전 서비스 요청의 경우, 대기 시간이 가입자의 생명이나 사지 또는 사지의 기능을 심각하게 위험에 빠뜨릴 수 있는 경우에는 신속한 재검토를 요청할 수 있습니다. 임상의가 요청을 검토하여 신속한 처리에 대한 연방 지침에 부합하는지 확인하고 신속 요청 상태로부터 24시간 이내에 전화로 알려드립니다. Bright Health가 가입자의 상황이 적격하다는 것에 동의하는 경우 요청 날짜/시간으로부터 72시간 이내에 검토를 완료하게 됩니다. 상황이 적격하지 않은 것으로 판단되는 경우 표준 기간인 30일 이내에 검토를 완료합니다.

모든 이의 제기 요청은 불만족스러운 의료 결정 통지로부터 60일 이내에 이루어져야 합니다.

Bright Health에서 서비스 요청을 거부했거나 특정 항목 또는 서비스에 대한 지불 요청을 거부한 경우, 요청을 거부한 이유와 이의 제기 권리가 포함된 안내문을 보내드립니다. 의료 기관에서 청구서를 받는 시점이 아닌 Bright Health의 안내문 통지 날짜로부터 60일 기한이 시작됩니다.

가입자의 청구를 처리할 때 '보험 급여 명세(EOB)'가 생성됩니다. 보험 급여 명세를 받았지만 비용 분담에 동의하지 않는 경우 보험 급여 명세에 기재된 날짜로부터 60일 이내에 해당 결정에 대해 이의 제기를 제출할 권리가 있습니다.

이의 제기 권리는 고객님 및 고객님이 도움을 받고자 지정한 모든 사람(의료 서비스 기관 포함)에게 부여됩니다. 의료 기관이 아닌 다른 사람을 지정하여 재검토 요청 관련 도움을 받으시려면 대리인 지정 방법 섹션에서 추가 정보를 참조해주세요.

60일 이내에 재검토를 요청하고 고객님의 요청을 뒷받침할 추가 정보를 가지고 있는 사람이나 기관을 메모로 작성해서 함께 보내주세요. 고객님의 요청을 받은 후 당사는 기존의 검토가 적합하였는지 확인하기 위해 의료 기관에 해당 정보를 요청할 것입니다. 고객님의 요청이 메디케어 보장 지침을 충족함을 확인하기 위해 필요한 모든 정보를 당사가 확보하면 고객님의 재검토 요청이 더욱 빨리 승인될 수 있습니다.

재검토 요청은 위에 언급된 처리 기한 내에 Bright Health의 이의 제기 및 불만 처리 적담 직원에 의해 검토됩니다. 당사의 결정이 번복되거나 유지되는지 여부에 관계없이 고객님게 서면으로 결정 내용 사본을 보내드립니다.

해당 통지를 받은 경우, 기존의 거부 결정이 옳다고 판단했다는 의미입니다. 거부를 유지하겠다는 결정을 내릴 때마다 당사는 자동적으로 독립 검토 기관(IRE)에 재검토 결정 내용(필요한 의료 기록, 계약, 기준 등과 함께)을 전달하여 검토에 관한 확인을 받아야 합니다. IRE는 Bright Health가 아닌 메디케어를 위해 일하는 기관이며, 당사의 검토 내용을 철저하게 검토하게 됩니다. IRE에서 Bright Health의 결정에 동의하게 되면 해당 결정 내용과 이의 제기 권리가 포함된 안내문을 가입자께 보내드립니다. IRE가 가입자의 의견에 동의하는 경우에는 Bright Health가 그 결정에 따라 사전 서비스 요청 또는 청구를 재처리할 것입니다.

이의 제기, 불만 및 플랜에 따른 예외 사항과 관련된 Bright Health의 특정 운영 사항에 대한 종합 보고서를 요청할 수 있습니다. 해당 보고서에는 PHI(보호된 건강 정보)가 포함되지 않으며 직전 보고 기간에 해당하는 보고서입니다. 보고서를 요청하려면 보험 가입자 ID 카드 뒷면에 안내된 보험 가입자 서비스 팀으로 전화해주세요.

메디케어 파트 C 불만 사항

불만은 조직적 결정에 대한 거부 혹은 이의 제기와 관련된 불만을 제외한 모든 불만 사항을 포함합니다. 진료의 질, 대기 시간 또는 가입자가 받는 보험 가입자 서비스에 대해 불만이 있는 경우, 가입자 또는 가입자의 대리인이 Bright Health 보험 가입자 서비스 팀에 전화하시면 됩니다 844-221-7736TTY: 711, 월요일~금요일, 8am~8pm, 현지 시간.

Bright Health는 우선 전화를 통해 불만 사항을 해결하기 위해 노력할 것입니다. 전화로 불만 사항을 해결할 수 없는 경우 서면을 통해 불만 사항을 제출하실 수 있습니다.

Bright Health 보험 가입자 서비스 팀 844-221-7736 TTY: 711 월요일~금요일, 8am~8pm, 현지 시간 에 전화하시면 협력 의료 기관이 제공한 치료에 대한 불만(진료 품질에 관한 불만) 등 모든 불만 사항에 대한 접수 절차를 시작하실 수 있습니다.

메디케어 품질 개선 기구(QIO)에 문의하실 수도 있습니다.

다음 주소로 이의 제기 및 불만 처리 부서에 우편을 보내셔도 됩니다.

Bright Health Medicare Advantage – Appeals & Grievances

PO Box 853943

Richardson, TX 75085-3943

팩스 번호: 1-800-894-7742

불만은 일반적으로 Bright Health에서 불만 사항을 접수한 날로부터 달력일 기준 30일 이내에 해결됩니다.

이의 제기가 아직 진행 중인 경우 해당 이의 제기의 접수, 진행과정 또는 결정에 대해 불만 사항을 제기하실 수 있습니다. 이러한 유형의 불만 사항은 '일반 불만'으로 분류됩니다.

당사가 신속한 기간 내에 이의 제기를 처리하는 것을 거부한 것에 따른 불만, 혹은 당사가 검토를 연장하는 것에 가입자가 동의하지 않음으로 인한 불만은 '빠른 불만'으로 분류됩니다. 빠른 불만은 접수 후 24시간 이내에 응답합니다.

Bright Health는 모든 불만 사항을 가능한 한 신속하고 정확하게 해결하기 위해 최선을 다하고 있으며, 대부분의 경우 30일 이내에 응답해드립니다

당사가 신속한 기간 내에 이의 제기를 처리하는 것을 거부한 것에 따른 불만, 혹은 당사가 검토를 연장하는 것에 가입자가 동의하지 않음으로 인한 불만은 '빠른 불만'으로 분류됩니다. 빠른 불만은 접수 후 24시간 이내에 응답합니다.

전화 혹은 서신을 통해 보험 가입자 서비스 팀에 즉시 연락해주셔야 합니다. 불만을 제기하려는 문제가 발생한 시점으로부터 달력일 기준 60일 이내에 불만을 제기하셔야 합니다.

고객님 및 고객님이 도움을 받고자 지정한 누구나 불만을 접수할 수 있습니다. 다른 사람을 지정하여 서면으로 불만 접수 관련 도움을 받으시려면 대리인 지정 방법섹션의" 추가 정보를 참조해 주세요. 지정된 대리인의 정보를 불만 접수 서면에 포함하셔야 합니다.

Bright Health 메디케어 어드밴티지 플랜에 대한 불만이나 우려 사항이 있고 메디케어에 직접 연락하시고 싶으신 경우에는 메디케어의 불만 제기 양식을 이용해주세요.

이의 제기, 불만 및 플랜에 따른 예외 사항과 관련된 Bright Health의 특정 운영 사항에 대한 종합 보고서를 요청할 수 있습니다. 해당 보고서에는 PHI(보호된 건강 정보)가 포함되지 않으며 직전 보고 기간에 해당하는 보고서입니다. 보고서를 요청하려면 보험 가입자 ID 카드 뒷면에 안내된 보험 가입자 서비스 팀으로 전화해주세요.

웹사이트 마지막 업데이트: 2022년 4월 25일

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